(사)여천홍범도기념사업회  가/입/신/청/서

성명		생년월일	19 년 월 일 ( 음 / 양 )
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소속		직책(직위)
주요경력	① ②	추천인

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20   년    월    일              신청인 :            (서명 또는 인)

출금자동이체 (CMS) 신청
출금은행		계좌번호
예금주		신청인	(예금주와 다를경우)	생년월일 (사업자번호)
출금일	□5일 □15일 □25	금액	□20만원 □10만원 □3만원 □1만원 □기타___________만원

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20   년    월    일        신청인 :                 (서명)

예금주 :                 (서명) (신청인과 다를 경우)

기부금 영수증 신청
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동의함 □   동의안함 □

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* 계좌이체 회비납부 : 신한은행 100-027-188760 (사)여천홍범도장군기념사업회)

작성한 가입신청서는 팩스(02-788-0262) 또는 우편 (서울시 영등포구 의사당대로1 국회의원회관737호)으로,

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